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Ictus ischemico acuto: trattamento con Alteplase

Due studi hanno valutato l’efficacia e la sicurezza dell’attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante ( rt-PA, Alteplase; Actilyse ) nell'ictus ischemico acuto.

a) Il primo studio, IST-3 ( third International Stroke Trial ) ha confrontato l'efficacia e la sicurezza di rt-PA contro placebo ( o terapia standard dopo i primi 276 pazienti ) nell’intervallo 0-6 ore dall’insorgenza dell’ictus.
I pazienti sono stati assegnati ad Alteplase 0.9 mg/kg per via endovenosa oppure a un controllo.

L'endpoint primario era la percentuale di pazienti vivi e indipendenti, misurato mediante il punteggio OHS ( Oxford Handicap Score ) di 0-2 a 6 mesi.

Sono stati arruolati 3.035 pazienti in 156 Centri in 12 Paesi ( 1.515 nel gruppo Alteplase e 1.520 nel gruppo controllo ). Di questi, 1617 ( 53% ) pazienti avevano più di 80 anni di età. Tutti i pazienti sono stati inclusi nelle analisi.

A 6 mesi, 554 ( 37% ) pazienti nel gruppo Alteplase, rispetto a 534 ( 35% ) nel gruppo controllo, erano vivi e indipendenti ( OHS 0-2; odds ratio [OR] 1.13, p=0.181; un incremento assoluto non-significativo di 14/1000 ).

L'analisi ordinale ha mostrato un cambiamento significativo nei punteggi OHS; OR comune 1.27 ( p=0.001 ).

L’emorragia intracranica sintomatica fatale o non-fatale entro 7 giorni si è verificata nel 7% dei pazienti nel gruppo Alteplase versus 1% nel gruppo di controllo ( OR aggiustato 6.94; eccesso assoluto 58/1000 ).

Altri decessi si sono verificati entro 7 giorni nel gruppo Alteplase ( 11% ), rispetto al gruppo di controllo ( 7%, OR aggiustato 1.60; p=0.001; incremento assoluto 37/1000 ), ma nel periodo compreso tra 7 giorni e 6 mesi ci sono stati meno morti nel gruppo Alteplase, rispetto al gruppo controllo. A 6 mesi, l’incidenza di mortalità è risultata simile tra gruppo Alteplase ( 27% ) e gruppo controllo ( 27% ).

Gli autori hanno concluso che nello studio IST-3, nonostante i maggiori rischi iniziali, la trombolisi entro 6 ore migliora l’esito funzionale.
Inoltre, anche i pazienti anziani possono trarre beneficio.

b) Nel secondo studio, è stata compiuta una revisione sistematica e una meta-analisi che ha preso in esame anche i nuovi dati dello studio IST-3.
Sono stati analizzati studi randomizzati di Alteplase per via endovenosa verso controllo entro 6 ore dall'insorgenza dell'ictus ischemico acuto per un totale di 12 studi, che hanno coinvolto 7.012 pazienti.

Alteplase, somministrato entro 6 ore dall’evento ictale, ha aumentato in modo significativo le probabilità di essere vivo e indipendente ( Rankin Scale modificata, mRS 0-2 ) al follow-up finale ( 46.3% vs 42.1%, OR=1.17, p=0.001 ), incremento assoluto di 42 per 1000 persone trattate, e di esito favorevole ( mRS 0-1 ) incremento assoluto di 55 per 1000 trattati.

Il vantaggio di Alteplase è risultato maggiore nei pazienti trattati entro 3 ore ( mRS 0-2, 40.7% vs 31.7%, OR=1.53, p inferiore a 0.0001 ), beneficio assoluto di 90 per 1000 persone trattate, e la mRS 0-1 ( 31.6% vs 22.9%, OR=1.61; p inferiore a 0.0001), beneficio assoluto 87 per 1000 trattati.

Il numero di decessi entro 7 giorni è risultato aumentato ( 8.9% vs 6.4%, OR=1.44; p=0.0003 ), ma al follow-up finale l'eccedenza non era più significativa ( 19.1% vs 18.5%, OR=1.06; p=0.33 ).

L’emorragia intracranica sintomatica ( 7.7% vs 1.8%, OR=3.72; p inferiore a 0.0001 ) era responsabile della maggior parte delle morti precoci in eccesso.

I pazienti di età superiore agli 80 anni hanno raggiunto un beneficio analogo a quello dei pazienti di 80 anni d’età o più giovani, in particolare quando trattati precocemente.

Dalla revisione sistematica e dalla meta-analisi su 7.012 pazienti è emerso che per ogni 1000 pazienti assegnati ad Alteplase per via endovenosa fino a 6 ore dopo l'ictus, altri 42 pazienti erano vivi e indipendenti ( mRS 0-2 ); 55 erano vivi con un esito favorevole ( mRS 0-1 ) alla fine del follow-up. ( Xagena2012 )

Fonte: The Lancet, 2012


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